Inschrijven

U bent van harte welkom in onze praktijk. Als u zich als nieuwe patiënt wilt laten inschrijven, wordt u verzocht het inschrijfformulier in te vullen.

Inschrijfformulier

Uw voorkeuren

Uw persoonsgegevens

Uw adres

Uw contactgegevens

Uw identiteitsgegevens

Uw verzekering

Uw vorige huisarts

Bent u eerder patiënt geweest bij deze huisartsenpraktijk? Zo ja, bij welke huisarts was u toen ingeschreven?

Apotheek

Uw partner

Mocht u gaan samenwonen met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Algemeen

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiënten portaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?